Private Unfallversicherung
Unfallversicherung zahlt nicht Rechtsanwalt in Wien
Prüfung von Leistungsablehnung, Dauerinvalidität, Gliedertaxe und medizinischer Begutachtung nach österreichischem Recht
Mitglied der Rechtsanwaltskammer WienMag. Constantin Schirmer · RechtsanwaltZuletzt aktualisiert:
Was tun, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt?
Bei einer Ablehnung oder einer zu niedrigen Invaliditätsbemessung kommt es auf den Vertrag, die medizinischen Unterlagen und die Einhaltung der vereinbarten Fristen an.
Sichern Sie Polizze, Unfallversicherungsbedingungen, Unfallmeldung, Befunde, Bildgebung und die gesamte Korrespondenz.
Verlangen Sie die schriftliche Begründung der Ablehnung und eine nachvollziehbare Berechnung des festgesetzten Invaliditätsgrades.
Prüfen Sie sofort die vertraglichen Fristen für Eintritt, ärztliche Feststellung und Geltendmachung der Dauerinvalidität.
Lassen Sie Gutachten, Gliedertaxe, Vorinvalidität und die Berechnung der Versicherungsleistung gemeinsam prüfen, bevor Sie eine Abfindung annehmen.
Die private Unfallversicherung ersetzt keinen konkreten Schaden
Die private Unfallversicherung ist eine Personenversicherung. Bei vereinbarter Invaliditätsleistung wird ein nach dem Vertrag bestimmter Kapitalbetrag oder eine Rente bezahlt. Ein konkreter Verdienstentgang muss dafür nicht in derselben Höhe nachgewiesen werden. Der OGH ordnet die Invaliditätsentschädigung insoweit als Summenversicherung ein.
Ob ein Ereignis als Unfall gilt und welche Leistung versichert ist, richtet sich nach der Polizze und den vereinbarten Bedingungen. Die gesetzliche Grundlage bilden die §§ 179 ff VersVG. Für die Berechnung sind meist die Versicherungssumme, der Invaliditätsgrad und eine allfällige Progression maßgeblich.
Eine private Unfallversicherung und Ansprüche gegen einen Unfallverursacher bestehen nebeneinander. Schmerzengeld und Verdienstentgang gehören zum Schadenersatzrecht. Die Invaliditätsleistung folgt dem Versicherungsvertrag.
Wann eine dauernde Invalidität vorliegt
Eine Verletzung allein löst nicht automatisch die vereinbarte Invaliditätsleistung aus. Erforderlich ist eine voraussichtlich dauerhafte Beeinträchtigung, die auf den versicherten Unfall zurückzuführen ist. Der medizinische Endzustand muss dafür oft noch nicht vollständig erreicht sein. Es braucht aber eine belastbare Prognose zu den verbleibenden Unfallfolgen.
Die Bedingungen legen häufig Fristen fest, innerhalb derer die Invalidität eingetreten, ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht sein muss. Solche Fristen sind vertragsabhängig. Jahres-, 15-Monats- oder 24-Monatsangaben dürfen daher nie ohne Blick in die tatsächlich vereinbarte Fassung übernommen werden.
Auch Vorerkrankungen oder frühere Verletzungen können eine Rolle spielen. Entscheidend ist, ob und in welchem Ausmaß sie an der konkreten Funktionsbeeinträchtigung mitwirken. Pauschale Abzüge ohne medizinische und vertragliche Grundlage sind zu hinterfragen.
Gliedertaxe und Invaliditätsgrad
Die Gliedertaxe weist dem vollständigen Verlust oder der vollständigen Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile feste Prozentsätze zu. Bei einer teilweisen Funktionsbeeinträchtigung wird regelmäßig ein entsprechender Anteil dieses Werts angesetzt. Für nicht genannte Körperteile sehen Bedingungen meist eine medizinische Bewertung nach der dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit vor.
Die ärztliche Prozentangabe ist noch nicht die fertige Leistungsberechnung. Zu prüfen sind die im Vertrag verwendete Gliedertaxe, die konkrete Funktionseinbuße, die Versicherungssumme, eine vereinbarte Progression und mögliche Abzüge wegen Vorinvalidität oder mitwirkender Krankheiten.
Worauf es bei einem zu niedrigen Invaliditätsgrad ankommt
- Wurde die richtige Fassung der Unfallversicherungsbedingungen angewandt?
- Wurden alle dauerhaften Funktionsausfälle untersucht und im Gutachten erklärt?
- Passt die medizinische Einschätzung zur vertraglichen Gliedertaxe?
- Sind Vorinvalidität und Mitwirkung nachvollziehbar belegt?
- Wurde eine vereinbarte Progression rechnerisch richtig berücksichtigt?
Das Gutachten des Versicherers prüfen
Ein Gutachten muss die Unfallfolgen vollständig erfassen und die Bewertung nachvollziehbar herleiten. Fehlen Befunde, werden Bewegungsmaße nicht erklärt oder Beschwerden ohne Begründung einer Vorerkrankung zugerechnet, kann eine ergänzende Stellungnahme oder eine weitere fachärztliche Beurteilung erforderlich sein.
Ist im Vertrag ein Sachverständigenverfahren vorgesehen, muss zunächst dessen genaue Ausgestaltung geprüft werden. Nach § 184 VersVG ist eine vertraglich vorgesehene Sachverständigenfeststellung nicht verbindlich, wenn sie offenbar erheblich von der wirklichen Sachlage abweicht. Das Gesetz macht daher nicht jedes Gutachten unangreifbar.
Der OGH hat zur Gliedertaxe und zur Bemessung bei teilweiser Funktionsbeeinträchtigung mehrfach entschieden. In 7 Ob 190/21y stand die vertragliche Bewertung einer Beinbeeinträchtigung im Mittelpunkt. 7 Ob 157/23y betraf die Bedingungen für eine Leistung wegen Dauerinvalidität. Beide Entscheidungen zeigen, warum der Wortlaut der vereinbarten Bedingungen und der konkrete medizinische Befund gemeinsam gelesen werden müssen.
Fälligkeit, Abschlagszahlung und Verjährung
Nach § 11 VersVG werden Geldleistungen grundsätzlich fällig, wenn die nötigen Erhebungen zum Versicherungsfall und zum Leistungsumfang beendet sind. Sind die Erhebungen einen Monat nach der Schadenanzeige noch nicht abgeschlossen, kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Abschlagszahlung auf den Betrag verlangt werden, den der Versicherer nach der bisherigen Sachlage mindestens zu leisten hat.
Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren nach der derzeit geltenden Fassung des § 12 VersVG grundsätzlich in drei Jahren. Der Beginn und eine mögliche Hemmung hängen vom Ablauf der Leistungsprüfung und von den Erklärungen des Versicherers ab. Eine bloße laufende Korrespondenz sollte nicht als verlässliche Fristwahrung behandelt werden.
Eine Leistungsklage setzt eine genaue Bezifferung und einen schlüssigen medizinischen Nachweis voraus. Vorher ist zu klären, ob weitere Untersuchungen, eine Nachbegutachtung oder ein vertraglich vorgesehenes Sachverständigenverfahren zweckmäßig oder erforderlich sind.
Häufige Fragen zur privaten Unfallversicherung
Maßgeblich sind die konkrete Polizze und die vereinbarten Unfallversicherungsbedingungen. Regelmäßig müssen ein versicherter Unfall, eine unfallbedingte dauernde Beeinträchtigung und die dort vorgesehenen Anspruchsvoraussetzungen nachgewiesen werden. Fristen und Definitionen können sich je nach Vertrag unterscheiden.
Die Gliedertaxe ordnet dem vollständigen Verlust oder der vollständigen Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile feste Invaliditätsgrade zu. Bei einer teilweisen Funktionsbeeinträchtigung wird regelmäßig ein entsprechender Anteil bewertet. Welche Werte gelten, steht in den vereinbarten Bedingungen.
Geprüft werden sollten das medizinische Gutachten, die angewandte Gliedertaxe, die Befunde, mögliche Vorinvaliditäten und die Berechnung der Leistung. Je nach Vertragslage kommen eine begründete Einwendung, ein vereinbartes Sachverständigenverfahren oder eine Klage in Betracht.
Nicht ohne Weiteres. Zunächst ist zu klären, welche vertragliche Bedeutung das Gutachten hat. § 184 VersVG sieht für vertraglich vorgesehene Sachverständigenfeststellungen vor, dass eine offenbar erheblich von der wirklichen Sachlage abweichende Feststellung nicht bindet.
Viele Unfallversicherungsbedingungen verlangen, dass die Invalidität innerhalb einer bestimmten Zeit eintritt und fristgerecht ärztlich festgestellt oder geltend gemacht wird. Diese Fristen sind nicht bei jedem Vertrag gleich. Zusätzlich ist die Verjährung nach § 12 VersVG zu prüfen.
Die private Unfallversicherung ist ein Teil des Versicherungsrechts. Dort finden Sie auch Informationen zu Deckungsablehnungen, Obliegenheiten und weiteren Versicherungssparten.
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